#
Препоръки Д-р Яков Майер

► Препоръчителни стандарти за провеждане на електродиагностична консултация
► работен вариант
► 16.05.2009
► Термин ЕДК—против--/претенциозен,буквален превод/
за--/по-всеобхватен ,отразява дейност която така или иначе се извършва./
Електродиагностичната консултация включва:
► 1/анамнеза
► 2/подходящ физикален преглед /най- често насочен неврологичен статус/
► 3/планиране, изпълнение и интерпретация на електродиагностични изследвания.
► Алтернативни термини на ЕДИ-1/електрофизиологични изследвания
2/електроневрофизиологични изследвания.
От своя страна електродиагностичите изследвания представляват разнообразие от тестове включващи:
► 1/изследване на нервната проводимост
► 2/електромиографско изследване
► 3/изследване на нервно-мускулното предаване
► 4/ други специализирани тестове.
► Правоспособност
ЕДК се извършва само от лекар специалист по нервни болести с правоспособност да извършва електродиагностични изследвания.В някои случаи само изследването на нервната проводимост може да се извършва и от специално обучен друг медицински персонал
► Цел на електродиагностичната консултация е да:
► 1/Да установи нормална или патологична функция на
периферната нервна система ,а именно:
на някои краниални нерви
на спиналните коренчета
на плексусите
на периферните нерви
► 2/Да установи нормална или патологична функция на
мускулите
► 3/ Да установи нормална или патологична функция на
нервно-мускулното предаване
► 4/ Да установи нормална или патологична функция на
ЦНС /гръбначния мозък и в някои случаи главния мозък
► Цел на електродиагностичната консултация е да:
► 5/ Да определи типът на установената патология
► 6/ Да определи разпределението и тежестта на установената патология
► 7/ Да подпомогне диагнозата и прогнозата на определени нозологични единици

► 8/ Да подпомогне изборът на лечение

► 9/ Да предостави обективни доказателства за настъпили
промени в нервно-мускулната функция в резултат на
приложено лечение
10/ Да локализира правилното място за инжектиране на
интрамускулни агенти/напр. ботулинов токсин/
► Преглед на най-често използваните електродиагностични
изследвания
► 1/Изследване на нервната проводимост
Изследване на нервната проводимост се извършва с цел изключването или установяването на заболяване на периферната нервна система. Изследването се провежда чрез прилагането на електрическа стимулация в различни точки по хода нервите(моторни,сетивни и смесени) отвеждане и записване на съответните отговори.
► Прави се оценка на
Ø скоростта-скорост на провеждане и/или на различни латенции най-често дисталните на отговора
Ø размера –(амплитудата) на отговора
Ø формата на отговора
► Патологичните находки включват
Ø забавяне на провеждането
Ø блок на провеждането/проводен блок-частичен или пълен/
ü ниско-амплитуден отговор и/или липса на отговор
► На базата на получените резултати може да се прецени:
1) степентта на демиелинизация на изследваните нервни сегменти
2 степентта на алсонална увреда(аксонална загуба) на изследваните нервни сегменти
че не се установява патологична находка
► Писменото заключение на изследванията на нервната проводимост
трябва да документира:
► изследваните нерви
► разстоянието(см или mm) между точките на стимулация и отвеждане
► скоростта на провеждане (m/s)
► стойностите на различни латенции-най-често дисталните(m/с)
► амплитудата/м V/
► препоръчително е отбелязването на температурата на крайниците.
► 2/Eлектромиографско изследване
► Електромиографското изследване се извършва с цел да се:
изключи,диагностицира,опише и проследи болест на периферната
нервна система и/или мускулите.
За целите на това изложение под ЕМГ ще се разбира иглена
електромиография.Отвеждането на мускулна активност с повърхностни електроди е обект на допълнителни уточнения
► Терминът ЕМГ се отнася за :
► отвеждането ,записването и интерпретирането на електрическата мускулна активност чрез използването на иглен електрод.Под интерпретация се разбира анализ на осцилоскопни криви с определени времеви и волтажни характеристики придружени от характерни звукови феномени ,породени от електрически потенциали.Изследването се извършва по време на покой и по време на различна по степен мускулна активност(най-често волева мускулна активност).Иглената ЕМГ се интерпретира в реално време в момента на извършването на изследването.Това е основната причина,поради която това изследване се извършва само от квалифициран лекар.
► Писменното заключение на ЕМГ изследването трябва да документира:
► изследваните мускули(препоръчително- данни за съответната коренчева и периферна инервация)
► наличието или отсъствието на спонтанна активност
► типът спонтаннната активност
► времеви и волтажни характеристики на волевите акционни потенциали.
► 3.Късни отговори :Н-рефлекс; F-вълна /А-вълна?/
Изследването на късните отговори се извършва с цел да се оцени:
нервната проводимост в най-проксималните участъци,които са недостъпни за директно изследване чрез конвенционалните техники.
Късните отговори доставят информация при диагностицирането на:
► радикулопатии
► плексопатии
► полиневропатии—особено при полиневропатии с мултифокален
проводен блок или при подозиран Гилен-Баре синдром или при
хронични възпалителни демиелинизиращи полиневропатии.
► при проксимални мононевропатии
В някои случаи късните отговори могат да са единственото изследване с характеристики извън нормата
► Писменото заключение при изследване на късните отговори трябва
да документира:
► изследваните нерви
► Латенцията на получените отговори
► брой на получените отговори и процент от броят стимулации
► 4.Репететивна стимулация
► Репететивната стимулация се извършва, за да се установят и диференцират нарушения на нервно-мускулното предаване.
► Това изследване представлява записване на мускулни отговори получени от приложени серии от електрически нервни стимулации.
► За тази методика е характерно че:
приложените серии от ел.стимулация са с различна честота
прилагането става преди и след различни интервали от физически упражнения или прилагането на високо- честотни стимули
► Писменото заключение при това изследване трябва да документира:
► брой на приложените стимулации
► честота на стимулациите
► интервал/минути/ между приложените стимулации
► всякакъв значителен инкремент или декремент на получените отговори
► ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН БРОЙ НА ЕЛЕКТРОДИАГНОСТИЧНИТЕ ИЗСЛЕДВАНИЯ ПРИ НЯКОИ ДИАГНОСТИЧНИ КАТЕГОРИИ
► Въпреки, че най-честите диагнози като полиневропатии, плексусни и коренчеви увреди ,може би се изследват по подобен начин от много специалисти/електромиографисти/ не съществува единствен, универсално приет ,конкретен протокол за отделните диагностични категории.
► Електродиагностичните изследвания са индивидуално планувани за всеки отделен пациент.Планът на изследванията е динамичен и често се променя в хода на самото изследване в зависимост от придобиваната информация.
► Въпреки това, обобщените данни от различни източници дават възможност да се препоръча брой изследвания за определени диагностични категории.
► На показаната таблица са представени няколко диагнози(90% от насочванията за изследване) и съответния брой изследвания.
► Точния брой изследвания ,които трябва да се осъществят трябва да се прецени от отделният специалист в зависимост от конкретния случай.
На числата в таблицата, би трябвало да се гледа като на диагностичен инструмент, с който може да се достигне до висок процент сигурност на
крайната диагноза.В много случаи до убедителна диагноза се стига и с по-малък брой изследвания.

► Полиневропатия
Целта е да се определи типът полиневропатия:
Ø аксонална , демиелинизираща или смесена
Ø дифузна или мултифокална
Препоръчително е изследването:
4 моторни и 4сетивни нерви /4+4/ разпределени по следния начин:
► 2 моторни +2 сетивен на единият крак
► 1моторен+ 1 сетивен на другият крак
► 1моторен+ 1 сетивен на едната ръка
► късни отговори Н-рефлекс и F-вълна от поне два нерва
► иглена ЕМГ на поне два крайника
► в някои случаи иглена ЕМГ на параспиналните мускули за да се изключи полирадикулопатия

► Проводен моторен блок
► Касае се/основната находка/ е блокирането на провеждането на импулса през отделен нервен сегмент без наличието на аксонална увреда.Следователно при
• дистална стимулация се получава нормален СМАП
• при проксимална стимулация се получава СМАП с намалена амплитуда
Критерии за проводен блок
v Темпорална /времева /дисперсия ТД
Под ТД се разбира –промяна във продължителността на СМАП при
проксимална стимулация.Изчислява се в проценти по формулата:ТД=100x(Прод/прокс/-Прод/дист/):прод/дист.
ТД може да бъде обяснена с разликата в проводната скорост на отделните аксони ,водеща до непълна сумация на отделните сигнали.В случаите на забавена скорост на провеждане дължаща се на демиелинизация се увеличава и спектъра от различни проводни скорости на отделните аксони т.е .налице е увеличена ТД.Така при установяване на намалена амплитуда на СМАП при проксимална стимулация сме изправени пред следния дефиренциално диагностичен проблем:
Налице е демиелинизация с намалена скорост на провеждане ,водеща до увеличена ТД.
Или чист ПБ.При ПБ не се установява увеличена ТД
От 1 и 2 могат да се приемат следните критерии за наличието на БП:
Намаление на Амплитуда на СМАП /проксимална/ >25%/ръка/ и>40%/крак/ при ТД<15%
Или намаление на Амплитудата на СНАП>50% независимо от ТД/в този случай е налице комбинация от демиелинизация и ПБ

► Миопатия
► иглена ЕМГ на поне 2 крайника ,поне 3 мускула на крайник
За да се изключи полиневропатия и/или мононевропатия се изследват поне
► 2моторни и 2 сензорни нерва
► препоръчително две репететивни стимулации за изключване на нарушения на нерно-мускулното предаване
► Заболявания на моторния неврон
► за да се изключи мултифокална моторна невропатия или полиневропатия се изследват 4 моторни и 2 сетивни нерва 4+2
► иглена ЕМГ на три крайници /поне по 3 мускула/ 3x3 и на лицевата мускулатура поне 2 мускула или мускулите на езика.
► една репетативна стимулация за изключване на нарушения на нерно-мускулното предаване.
► Нарушения на нервно-мускулното предаване
► поне два нерва се изследват чрез репетативна стимулация.
► ако в едно от тези изследвания е извън нормата се продължава с изследване на 2 моторни и 2 сетивни нерва за да се изключи полиневропатия, като поне 1 моторен и 1 сетивен нерв са от крайника с клинични прояви.Лицето се счита за крайник/5/
► иглена ЕМГ на поне един дистален и един проксимален мускул от крайника с клинични прояви.
► ако горните изследвания са в норма ,би трябвало да се продължи с SFEMG –ЕМГ на отделно мускулно влакно на поне 2 мускула
► Радикулопатия
► Поне три моторни нерва с F-вълни и два сензорни нерва,като поне 1 от моторните е от асимптоматичната страна,за да се изключи плексопатия и полиневропатия .3+2
► билатерално изследване на Н-рефлекс
► Тази диагноза не може да бъде поставена без иглена ЕМГ
► Плексoпатия
► В някои случаи е необходимо изследване на почти всички основни
моторни и сензорни нерви на горните или долните крайници
► Апаратура
► Електродиагностичните изследвания трябва да се извършват само с апаратура ,която може надежно да установи всички параметри на записаните сигнали.Изследвания осъществени с апаратура предназначена за „ скрининг” ,а не за диагностични цели не покриват описаните тук стандарти.