#
Стандарти при ПНП
ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ КРИТЕРИИ ПРИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
проф.Ишпекова


Електроневрографията (ЕНГ) и електромиографията (ЕМГ) имат ключова роля при оценката на болните с полиневропатии.
Електрофизиологичните изследвания могат да бъдат използвани за:
· Да се потвърди наличието на полиневропатия
· Да се определи типа – двигателна, сетивна или смесена и нейната тежест
· Да се прецени дали основната причина в патофизиологията е аксонална загуба или демиелинизация
· Да се направи разлика между придобита и наследствена полиневропатия

Текстове:
· Скорост на провеждане по сетивните влакна . Отвеждат се сетивните нервни АП ( СНАП или САП) и се изчислява скоростта на провеждане. Скоростта е забавена и амплитудата на СНАП е необичано ниска. Най-малко да се иследват по един сетивен на горни и долни крайници (n. Medianus, n. Suralis)
· Скорост на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви (n. Medianus, n. ulnaris, n. peroneus , n. tibialis), определя се дисталната моторна латенция, амплитудата нa СМАП и продължителност на амплитудата, която показва броя на функциониращите мускулни влакна.
· F-вълните в горен и долен крайник (n. Medianus, n. Tibialis)
· H-рефлексите от m. soleus


СИНДРОМ НА GUILLIAN-BARRE- ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ КРИТЕРИИ - ДЕМИЕЛИНИЗИРАЩ ТИП:
· Електроневрография (ЕНГ) – забавена скорост на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви, повече от 80 % от долната граница на нормата. За нервите на ръцете нормата е от 46.0 до 48 m/s, за нерите на краката 41.0 – 43.0 m/s. Скоростта на провеждане по двигателните влакна през първите две седмици от заболяването може да бъде забавена в около 15 % от случаите. В следващите седмици скоростта прогресивно се забавя, като при една част от болните е тежко изразена.
· Дисталните моторни латенции са удължени с 125 до 150% от горната граница на нормата. За n. medianus нормата е до 4.5 ms, за n. ulnaris до 4.0 ms.и за nn.peroneus и n. tibialis do 7.0 ms.
· Блок на провеждане или спадане на амплитудата и площта на СМАП може да се установи по цялото протежение на периферните нерви при проксимална и дистална стимулация, както и в местата на притискане – в карпалния канал (за n. Medianus), в кубиталния канал (n. Ulnaris) и зад caput fibulae ( n. Peroneus). По-честа е проксималната локализация и се приема, че има блок на провеждане когато е повече от 20% за нервите на ръцете и за n. Peroneus и 50% за n. Tibialis. В ранния стадий на заболяването проксималния частичен блок на провеждане е чувствителен критерий и честотата може да обхване от 50 до 75 % от болните.
· Темпорална дисперсия на СМАП е специфичен критерии в ранния стадий на заболяването, след проксимално стимулиране на нервите, честотата стига до 50-60 % от болните.
· F-вълните – чрез тях се оценява проксималния сегмент на периферните нерви. Те най-добре се получават от дисталните мускули на китката и стъпалото (при стимулиране на nn. Medianus, ulnaris, peroneus и n. tibialis). Намален е процента повече от 60-70 от горната граница на нормата и удължени латенции или може да липсват (белег за проксимална демиелинизация. Това е най-честия и най-ранния критерии в първите две седмици от началото на заболяването. Удължена хронодисперсия на F-вълните т.е разликата между минималната и максимална латенция ( нормата е от 7-10 ms), което е белег за демиелинизация.
· А-вълните се получават много често в ранния стадий на заболяването и тяхната честота е много висока – 90-100%, белег на сегментна демиелинизация.
· H-рефлекса от m. soleus при стимулиране на n. Tibialis е един от стандартните методи за ранния стадий при синдрома на Guillain-Barre ,много често липсва, до 95-100 %, или е с удължена латенция от 36-38 ms при норма от 28 до 35 ms ( средна латенцич 32 ms), намалена амплитуда и амплитудното отношение е намалено Н / М = 10-20%, при норма от 40 до 70%. Н-рефлекса е чувствителн тест за определяне на полирадикулоневропатия в ранния стадий на заболяването.
· От важно значение е изследването на сетивните нервни влакна на nn. Medianus, ulnaris и n. Suralis в ранния стадий на заболяването. Скоростта може да бъде леко забавена и е с намалена амплитудата на СНАП, повече за нервите на ръцете, докато за n. Suralis амплитудата на СНАП е в норма.
· Клиничната диагноза на полирадикулоневрита Guillain-Barre сe определя трудно през първата седмица и електрифизиологичното изследване е много важно, то може да бъде проведено още на четвъртия ден от началото на заболяването.
· При иглена ЕМГе редуциран брой на двигателните едници и много рядко може да се открие денервация през първата седмица.
· За проследяване на електрофизиологични показатели и съответното им лечение е неоходимо болните да се изследват в динамика, края на първия и втория месец .


ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ДЕМИЕЛИНИЗИРАЩИ ПОЛИНЕВРОПАТИИ
При тези полиневропатии настъпва структурна увреда на или изчезване на миелиновата обвивка в един или няколко възела на Ранвие. Забавената скорост на провеждане и блоковете се дължат наи често на паранодална (уголемяване на повърхността на мембраната) и интернодалната демиелиниация (намаляване на дебелината на миелиновата обвивка).

· Скоростта на провеждане по двигателните влакна на периферните нерви е забавена дифузно и по-тежко изразена ( най-малко в три или повече нерви) в повече от 75 % от долната граница на нормата.
· Амплитудите на СМАП са полифазни и намалени но не така силно, както при аксоналните форми.
· Удължени са дисталните моторни латенции ( в три или повече нерва) в повече от 130 % от горната граница на нормата.
· Удължени са латенциите на F-вълните и Н-рефлексите (в два или повече нерва) в повече от 150 % от горната граница на нормата или липсват
· Частичен блок на провеждане и темпорална дисперсия ( в два или повече нерва)
· При стимулиране на сетивните влакна на периферните нерви скоростта е забавена в повече от 60 % или най-често липсват СНАП


ЕЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧНИ КРИТЕРИИ ЗА ПОЛИНЕВРОПАТИИ АКСОНАЛЕН ТИП .


· Скоростта на провеждане по двигателните влакна е относително запазена или е забавена до 40% от долната граница на нормата, когато се засегнат по-големите аксони.
· Дисталните моторни латенции са нормални или могат да бъдат удължени не повече от 50 % от горната граница на нормата.
· Липсва огнищно забавяне на скоростта и блок на провеждане.
· Основният признак на аксоналната невропатия е намалената амплитуда на СМАП повече от 50 % от долната граница на нормата или липсва при стимулация и отразява степента на аксоналната загуба.
· Намалена е възбудимостта на двигателните влакна.
· Площта на СМАП е намалена повече от 50 % от долната граница на нормата, а продължителността е нормална.
· Скоростта на провеждане по сетивните влакна и дисталните сетивни латенции са в норма или е леко забавена при засягане на аксоните с голям калибър.
· Силно е намалена амплитудата на СНАП или липсва при стимулиране на сетивните влакна.
· Латенциите на късните отговори ( F-вълните и Н-рефлксите) се получават с нормални параметри.
· Иглена ЕМГ: находката зависи от давността на заболяването; начална денервация ( ФП и остри положителни вълни), се отвежда след 3-4 седмици от началото на заболяването; характерна локализация – предимно в дисталните мускули на горни и долни крайници; при волево съкращение АП са полифазни с удължена продължителност и по-високи амплитуди.
Най-подходящия момент за ЕНГ и ЕМГ при тези форми е след 20 ден от началото на заболяването, тъй като промените са напълно изразени.
При подостри аксонални полиневропатии с давност на заболяването няколко месеца се отвждат;
· Денервационни АП;
· При волева мускулна контракция АП са с удължена продължителност и е редуциран броя на ДЕ
При хроничните аксонални полиневропатии с давност месеци и години се отвеждат :
· Денервационни АП
· Реинервационни АП
· Редуциран брой на ДЕ



МНОЖЕСТВЕНА МОНОНЕВРОПАТИЯ.
Заболяване с увреждане на два или повече периферни нерви.
Засягането на периферните нерви е : несиметрично, с различна тежест, специфичност, изразяваща се в известна мозаичност.
Най-често се развива при автоимунни заболявания (васкулити)
ЕНГ критерии:
· Значително намаление на СМАП И СНАП или липсват М- отговори при стимулиране на засегнатите нерви (при тежка денервация).
· Скоростта на провеждане е умеренно забавена.
· Липсва блок на провеждане и темпорална дисперсия
Препоръки:
· Изследване скоростта на провеждане на къси разстояния за да се търсят огнищни увреди по хода на засегнатите нерви.
· Н-рефлексите липсват или се получават с удължени латенции.
· Могат да бъдат засегнати n. Trigeminus и интеркосталните нерви.
· Засягането на вегетативните влакна е много рядко.
· В мускулите инервирани от засегнатите нерви се установява тежка денервация.







МОНОНЕВРОПАТИИ

1. Мононевропатия на n. medianus в областта на китката (синдром на карпалния канал) е една от най-честите мононевропатии.
Електрофизиологични критерии:
· Скоростта на провеждане по двигателните влакна на n. Medianus за участъка лакът-китка най-често е в норма;
· Удължени са дисталните моторни и сетивни латенции на n. Medianus;
· Удължени са минималните латенции на F-вълните;
· Амплитудите на СМАП и СНАП могат да бъдат намалени в случаите с вторична аксонална дегенерация.
При нормални ЕНГ параметри на n. Medianus, получени чрез рутинните методи на изследване се използват по-чувсвителни методи за диагностиката:
· Скорост на провеждане по двигателните и сетивните влакна на n. Medianus през карпалния канал (най-често е забавена);
· Значително намаление на амплитудите (блок на провеждане) на СМАП и СНАП при стимулиране на нерва в областта на китката;
При Inching методика:
· Стимулиране на двигателните и сетивните влакна на n. Medianus през карпалния канал;
· Започва се на 2 см проксимално от дисталната гънка на китката, стимулира се на всеки 2 см до дисталната точка - 4 см дистално от гънката на китката.
· Латенцията се увеличава за всеки 2 см сегмент обикновено с 0.1 -0.4 ms. При установяване на разлика в латенциите по-голяма от 0.4 ms e белег на сегментен тип увреда.

2. Мононевропатия на n. ulnaris в областта на лакътя по честота е втора, след синдрома на карпалния канал.
ЕНГ критерии:
· Скоростта на провеждане по двигателните влакна през лакътя е забавена с повече от 10. 0 m/s в сравнение със скоростта на провеждане за участъка лакът-китка;
· Нормални дистални моторни и сетивни латенции;
· Намалени са амплитудите (блок) на СМАП и СНАП при стимулиране на нерва над лакътя;
При затруднение за локализиране на увредата на n. Ulnarisв лакътя се използват някои допълнителни методики:
· Отвеждане на СНАП при стимулиране на ramus dors. N. Ulnaris при което се установява намалена амплитуда и забавена скорост;
· Inching методика през лакътя, подобна на методиката при изследване на n. Medianus при синдрома на карпалния канал;
· Започва се на 4 см под медиалния епикондил, стимулира се на всеки 2 см до проксималната точка над медиалния епикондил;
· При здрави,амплитудата на СМАП и СНАП е постоянна;
· Разликата между латенциите обикновено е 0.1 - 0.3 ms;
· При установяване на латенция над 0.4 ms и блок на провеждане е белег за сегментен тиш на увреда на n. Ulnaris в областта на лакътя.