#
Стандарти при радикулопатия ЕМГ ИЗСЛЕДВАНЕПРИ Р А Д И К У Л О П А Т И Я
доц.Цветанов


I. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН НЕВРОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ ПРИ РАДИКУЛОПАТИЯ.

Горен крайник
Неврография на моторни влакна:
Неврографско изследване на N Medianus и N Ulnaris, отвеждане съответно от abductor pollicis brevis и abductor digiti minimi. Изключване на карпал тунел синдром при суспектна С6-С7 радикулопатия и улнарна невропатия в областта на лакътя при суспектна С7-С8 радикулопатия. При абнормни или гранични стойности на дисталната латенция, амлитуда или скорост на провеждане е задължително тяхното провеждане двустранно.

Сензорна неврография:
Провеждане на поне една сензорна неврография, съответстваща на разпределението на сетивните нарушения на суспектната радикулопатия. Изследването да се извърши билатерално при гранични или ниски стойности на амплитудата на СНАП от симптоматичната страна.
При суспектна С6-С7 радикулопатия /парестезии по тенара, показалеца и среден пръст/ да се сравнят резултатите за медианус с тези за улнарис, с оглед дефинитивно изключване на карпал тунел синдром.

Късни отговори:
Изследване на медианусен и улнарен F отговор. При суспектна С8 радикулопатия, изследването да се извърши билатерално при абнормни или гранични стойности от симптоматичната страна.

Долен крайник
Неврография на моторни влакна:
Неврографско изследване на N Peroneus и N Tibialis, отвеждане съответно от extensor digitorum brevis и abductor hallucis brevis. Изключване на перонеална компресия в областта на фибуларната глава, особено при суспектна L5 радикулопатия. При абнормни или гранични стойности на дисталната латенция, амлитуда или скорост на провеждане е задължително тяхното провеждане двустранно.

Сензорна неврография:
Провеждане на поне една сензорна неврография, съответстваща на разпределението на сетивните нарушения на суспектната радикулопатия. Изследването да се извърши билатерално при гранични или ниски стойности на амплитудата на СНАП от симптоматичната страна.

Късни отговори:
Изследване на тибилисния и перонеален F отговор. Изследването да се извърши билатерално при абнормни или гранични стойности от симптоматичната страна.
Изследване на Н рефлекс от soleus билатерално, особено при подозрение за S1 радикулопатия.

II. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ ПРИ РАДИКУЛОПАТИЯ.

Да се изследва първо релевантния на суспектната радикулопатия миотом. Ако е възможно, да се изследват поне два мускула във всяка една от следните области: параспинална, за крайниците - проксимална и дистална. Във всяка област за крайниците се изследват мускули с еднаква коренчева, но различна периферно-нервна инервация.
При установяване на абнормности, да се изследват съседните надлежащи и подлежащи на миотоми, с оглед изключване на по-разпространена или дифузна увреда.
Ако измененията за леки или несигурни, да се сравнят с тези от контралатерните асимптоматични мускули.
При постспинални хирургични състояния не се препоръчва изследването на параспиналните мускули, тъй като установяването на фибрилации няма диагностично значение.


III. EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПАТЕРН ПРИ РАДИКУЛОПАТИЯ.

Електроневрографски промени при радикулопатия:
l При радикулопатия неврографските показатели най-често са нормални, а диагнозата се базира основно на иглената ЕМГ

l Основание за провеждане на неврографското изследване е изключването на невропатия и плексопатия, които могат да имитират радикулопатия
o Пример: Улнарната невропатия може да имитира С8 радикулопатия
o Карпал тунел синдром може да имитира ТН1 радикулопатия
o Фибуларна невропатия може да имитира L5 невропатия

l При демиелинизираща коренчева увреда
o Изследването на дисталните моторни влакна не показва отклонения /дистална латенност, скорост на провеждане, СМАП/
o F-вълната е с удължена латентност, side to side различия, хронидисперсия, десинхронизация, редуцирана персистенция, ако е изследване от подходящи нерви
§ При радикулопатия С8 - F от улнарния нерв /хипотенар/, при радикулопатия - F от ТН1 от медианусния нерв /тенар/
o Н рефлексът е с удължена латентност при радикулопатия S1 и сакрална плексопатия, но и при аксонална полиневропатия

l При аксонална коренчева увреда
o СМАП с намалена амплитуда
o Леко е снижена дистална латентност и скоростта на провеждане по двигателните влакна

o Изследването на СНАП е от особена важност, защото при радикулопатия те не се променят /преганглионарна увреда/ за разлика от плексопатия и невропатия /постганглионарна увреда/
o Изследват се СНАП от подходящи за целта нерви /пример: при радикулопатия С5, С6 радиклопатия от n.cutaneus antebrachii lateralis, при ТН1 радиколопатия от n.cutaneus antebrachii medialis/

Времеви /time-related/ EMГ промени при радикулопатия:
l В началото – редуциран рекрутмънт в клинично засегнати мускули
l 10-14 ден – фибрилационни потенциали и позитивни остри вълни в параспинални мускули
l 2 - 3 седмица – в проксимални мускули
l 3 – 4 седмица – в дистални мускули
l 5 – 6 седмица – в най-дистално разположени мускули
l След 1 месец се установяват реинервационни потенциали
l Хронично-продължаваща увреда – едновременно наличие на пресни и хронични денервационни промени


ЕМГ ИЗСЛЕДВАНЕ ПРИ Б Р А Х И А Л Н А П Л Е К С О П А Т И Я

I. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН НЕВРОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ

Сензорна неврография:
СНАП от N. Cutaneus antebrachii lateralis et medialis, N. Radialis, N. Medianus, N. Ulnaris
Сравнение с незасегнатата страна, особено при потенциали с ниски или гранични стойности.

Неврография на моторни влакна:
Изследване на N. Medianus, отвеждане от abductor pollicis brevis, стимулация в областта на китката и антекубиталната ямка.
Изследване на N. Ulnaris, отвеждане от abductor digiti minimi, стимулация в областта на китката, под и над лакътя.

Специални изследвания:
При суспектна лезия на долния ствол/медиалния сноп, при двигателната неврография на N. Medianus и N. Ulnaris може да се наложи допълнителна стимулация в областта на аксилата и Erb. С оглед точното интерпретиране на резултатите при двигателната неврография при проксимална стимулация на N Medianus, може да се наложи провеждането на колизионна двойна стимулация с оглед елиминирането на костимулиращия ефект от N Ulnaris.
Сравнение с незасегнатата страна, особено при потенциали с ниски или гранични стойности.
При подозрение за лезия на задния сноп е необходимо провеждане на двигателна неврография на N. Radialis, с оглед изключване на компресионно исхемична невропатия в областта на мишницата.
Стилацията в точката на Erb, отвеждане от biceps, triceps, deltoideus, supra et infraspinatus може да се извърши билатерално при суспектна лезия нап горния или среден ствол, с оглед оценка на аксоналната загуба.

F отговори:
Изследване на медианусните и улнарисни F отговори билатерално, особено при подозрение за лезия на долния ствол или средния сноп.


II. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ

Изследване на поне един мускул инервиран от N. Medianus, N. Ulnaris, N. Radialis, N. Interosseus anterior et posterior, N. Axillaris, N. Musculocutaneus, N. Suprascapularis.
Да се изследват мускули инервирани от един и същи нерв, но от различни коренчета.
Да се изследват всички клинично слаби/парализирани мускули.

Проксималните мускули е необходимо да бъдат изследвани, вкл.параспиналните мускули. При суспектна лезия на горния ствол да се изследват и rhomboideus/serratus anterior.
Ако находката е гранична или съмнителна, да се сравни с тази от контралатералната страна.

Нерв Мускул
Medianus Pronator teres, abductor pollicis brevis
Interosseus anterior Flexor pollicis longus
Interosseus posterior Extensor indicis proprius, extensor digitorum communis
Ulnaris Interosseus dotsalis I, flexor digitorum profundus
Radialis Extensor carpi radialis, brachioradialis, triceps
Axillaris Deltoideus
Musculocutaneus Biceps brachii
Suprascapularis Supra/Infraspinatus
Dorsalis scapulae Rhomboideus
Rami dorsalis Parapinalis cervicalis




III. EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПАТЕРН ПРИ БРАХИАЛНА ПЛЕКСОПАТИЯ.

Електроневрографски промени при плексопатия:
l При плексопатия СНАП са абнормни /за разлика от радикулопатия/
o Понякога само ако се сравнят с контралатералните СНАП амплитуди />50% side to side различия/
l Неврографията на моторните влакна е необходима единствено за изключване на множествена компресионно-исхемична невропатия /медианусна, улнарна и радиалисна от увреда на С8-ТН1 влакната/
l Супраклавикуларната стимулация в точката на Erb е трудна и често води до костимулация на съседни нерви /напр. на медианусен и улнарен нерв, особено изразен проблем при отвеждане от тенара, поради наличие и на улнарно-инервирани мускули на тенара/

Електромиографски промени при плексопатия:
l Отсъствие на денервационни промени в параспиналните мускули, rhomboideus, serratus anterior.
l Наличието на миокимични разряди ни насочва към късна радиационна плексусна увреда
l Оценка на тежестта на увредата на плексуса
l Оценка на реинервационните процеси /от особено важност при преценка на необходимостта от хирургична интервенция и при функционална оценка на мускулите с оглед евентуална транспозиция/

Електромиографски патерн при брахиална плексопатия:
l Увреда на горния ствол на брахиалния плексус:
o Абнормен СНАП от n. cutaneus antebrachii lateralis
o Иглена ЕМГ – денервационни промени в делтоидеус, бицепс, брахиорадиалис, супра и инфраспинатус
o Иглена ЕМГ – ромбоидеус и сератус антериор са интактни

l Увреда на средния ствол на брахиалния плексус
o Абнормен медианусен СНАП, особено при отвеждане от средния пръст
o Иглена ЕМГ – денервация в трицепс, пронатор терес, флексор карпи радиалис
o Иглена ЕМГ – интактни параспинални мускули
l Увреда на долния ствол на брахиалния плексус
o Абнормни улнарен, дорзален улнарен и СНАП от n. cutaneus antebrachii medialis
o Иглена ЕМГ – денервация на улнарната, медианус- и радилис-инервирана С8, ТН1 мускулатура
o Иглена ЕМГ – интактна параспинална мускулатура
l Увреда на латералния сноп на брахиалния плексус
o Абнормни СНАП от n. medianus и n. cutaneus antebrachii lateralis
o Иглена ЕМГ – промени в бицепса и проксималните медианус-инервирани мускули – пронатор терес, флексор карпи радиалис
o Дисталните медианус-инервирани мускули са нормални
l Увреда на задния сноп на брахиалния плексус
o Абнормен СНАП от n. radialis
o Иглена ЕМГ – денервация в дисталната и проксимална радиалис-инервирана мускулатура /екстензор индицис, екстензор карпи радиалис, брахиорадиалис, трицепс/
l Увреда на медиалния сноп на брахиалния плексус
o Абнормни улнарен, дорзален улнарен и СНАП от n. cutaneus antebrachii medialis
o Иглена ЕМГ – денервация на улнарно-инервираните мускули и дисталните медианус-инервирани мускули


ЕМГ ИЗСЛЕДВАНЕ ПРИ ЛУМБОСАКРАЛНА ПЛЕКСОПАТ ИЯ

I. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН НЕВРОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ

Рутинни изследвания:
Двигателна неврография на N. Tibialis, отвеждане от abductor hallucis brevis, стимулация в областта на медиалния глезен и поплитеалната ямка; двустранна двигателна неврография.
Двигателна неврография на N. Peroneus, отвеждане от extensor digitorum brevis, стимулация в областта на глезена, под фибуларната глава и в латералния край на поплитеалната ямка; двустранна двигателна неврография. При пациенти с изолирана екстензорна пареза на ходилото и клинична находка съответна на увреда на перонеалния нерв се препоръчва отвеждане от tibialis anterior,стимулация под фибуларната глава и латералната поплитеална ямка с оглед демострация на блока в провеждането или локално забавено провеждане през фибуларната глава.
Сензорна неврография на N. Suralis, стимулация в областта на задно-латералната подбедрица, отвеждане от задния глезенм двустранна сензорна неврография.
Сензорна неврография на N. Peroneus superficialis, стимулация в областта на латералната подбедрица, отвеждане от латералния глезен; двустранна сензорна неврография.
F отговори от tibialis и peroneus; билатерално.
Н рефлекс; билатерално.


Допълнителни изследвания при суспектна лумбална плексопатия или невропатия на N.Cutaneuslateralis:
Сензорна неврография на N. Saphenus, стимулация в областта на медиалната подбедрица, отвеждане от медиалния глезен; билатерална двигателна неврография.
Двигателна неврография на N. Femoralis, стимулация на феморалния нерв в областта на ингвиналната гънка, отвеждане от rectus femoris, билатерална двигателна неврография.
Сензорна неврография на N. Cutaneus femoris lateralis,стимулаця в областта на spina iliaca anterior superior, отвеждане от предната част на бедрото; двустранна сензорна неврография.

Специални изследвания:
При наличие на двустранни промени е наложително изследване на нервите от гопни крайници с оглед изключване на полиневропатия.


II. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ

Изследване на поне два peroneus-инервирани мускули /tibialis anterior, extensor hallucis longus, peroneus longus/.
Изследване на поне два tibialis-инервирани мускули /gastrocnemius medialis, tibialis posterior, flexor digitorum longus/.
Изследване на поне един ischiadicus-инервирани мускул от бедрото /biceps femoris/.
Изследване на поне един gluteus superior-инервирани мускул от бедрото /gluteus medius, tensor fascia latae/.
Gluteus inferior-инервирани мускули /gluteus maximus/.
Изследване на поне два femoralis-инервирани мускули /vastus lateralis, iliopsoas/.
Изследване на поне един obturatorius-инервиран мускул /adductor longus/.
Параспинални L2, L3, L4, L5, S1 мускули.

Специални изследвания:
Ако стойностите на М-отговорите са гранични или леко променени е необходимо сравнение с тези от контралатералната страна.
Ако промените са билатерални е необходимо изследване на горни крайници с оглед изключване на полиневропатия.


III. EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПАТЕРН ПРИ ЛУМБОСАКРАЛНА ПЛЕКСОПАТИЯ.

Електроневрографски промени при плексопатия:
l При плексопатия СНАП са абнормни /за разлика от радикулопатия/
o Понякога само ако се сравнят с контралатералните СНАП амплитуди />50% side to side различия/
l Неврографията на моторните влакна е необходима единствено за изключване на множествена компресионно-исхемична невропатия

Електромиографски промени при плексопатия:
l Отсъствие на денервационни промени в параспиналните лумбални мускули.
l Наличието на миокимични разряди ни насочва към късна радиационна плексусна увреда.
l Оценка на тежестта на увредата на плексуса и протичането на реинервационните възстановителни процеси.



ЕМГ ИЗСЛЕДВАНЕ ПРИ М И О П А Т И Я

I. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН НЕВРОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ

Рутинни изследвания:
Провеждане на поне една сензорна и двигателна неврография и съответстващите им F отговори от горни крайници / N. Medianus – двигателна и сензорна неврография, F отговори/.

Провеждане на поне една сензорна и двигателна неврография и съответстващите им F отговори от долни крайници / N. Тibialis – двигателна неврография, N. Suralis - сензорна неврография, F отговори от N. Tibialis/.

Специални изследвания:
Ако амплитудите на М-отговорите са ниски или гранични, да се проведе мускулно натоварване за 10 секунди, след което единична супрамаксимална дистална стимулация и да се търси сигнификантен инкремент />100% от началната амплитуда/, в насока на Lambert-Eaton миастенен синдром.
Ако има анамнеза за повишена мускулна уморяемост, репететивна нервна стимулация /3 Hz/ на един дистален мускул /N. Ulnaris и отвеждане от abductor digiti minimi/ и един проксимален мускул /N. Accessorius и отвеждане от trapezius superior/ с оглед търсене на сигнификантен декремент при myasthenia gravis.


II. ПРЕПОРЪЧИТЕЛЕН EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПРОТОКОЛ

Рутинни изследвания:
Изследване на поне два дистални и два проксимални мускули на долни крайници /tibialis anterior, gastrocnemius, vastus lateralis, iliopsoas/.
Изследване на поне два дистални и два проксимални мускули на горни крайници /interosseus dorsalis I, extensor indicis, biceps brachii, deltoideus medialis/.
Изследване на поне eдин параспинален мускул.

Специални изследвания:
Да се изследват клинично слаби мускули. Броят и разпределението на изследваните мускули зависи от патерна на мускулната слабост.
Препоръчва се да се изследват мускули, които са лесни за биопсично изследване от контралатралната страна /deltoideus, biceps, vastus lateralis, gastrocnemius/.
Ако параметрите на потенциалите на двигателните единици са гранични се препоръчва провеждане на :
Количествен MUAP анализ: акумулиране на 20 MUAP от различни инсерции в рамките на всеки мускул. Калкулиране на средната амплитуда и продължителност и сравнение с тази на възрастово-съобразена контролна група.
Провеждане на Single-Fibre електромиография: ако MUAP параметрите, рекруитмънта и активационния патерн са нормали в клинично слаб мускул, с оглед изключване на нарушения в невро-мускулното предаване. Репететивна нервна стимулация е необходимо да се проведе предваритело, ако е нормална се налага провеждане на Single-Fibre електромиография.


III. EЛЕКТРОМИОГРАФСКИ ПАТЕРН ПРИ МИОПАТИЯ.

Електроневрографски промени при миопатия:
l Основната роля на неврографията при суспектна миопатия е изключване на миопатия-подобни увреди с чисто двигателен дефицит:
o демиелинизираща възпалителна полиневропатия: блок в провеждането, темпорална дисперсия, удължена латентност и забавена скорост
o MG: нормална амплитуда на М-отговора в покой. Повторната 3 Hz стимулация показва наличието на декремент.
o LEMS има характерен неврографски патерн: М-отговорите са ниски в покой, при нормални латетност и скорост на провеждане. Краткотрайното натоварване (10 sec) води до типичен и изразен инкремент на М-отговора (>100 %).
o ALS и дисталните миопатии имат сходна ЕНГ находка /клинично: при АLS пирамидна симптоматика/
l Сетивната неврография е с нормални параметри
o ако няма асоциирана с миопатията невропатия /митохондриална миопатия/
l Проводимостта на моторните нерви и М-отговорите от дисталните мускули също нормални параметри.
o NB: при тежка миопатия със засягане на дистални мускули и при редките форми на дистална хередитарни миопатии - снижение на М-отговорите при нормални скорост и латентност

Електромиографски промени при миопатия:
l Денервационни потенциали – фибрилации /FP/ и позитивни остри вълни /PSW/ се откриват при редица миопатии и се предизвикват от:
o сегментно възпаление /некроза на мускулните влакна,сепариращо дисталния здрав край на влакното от частта свързана с моторната плочка
o инфарциране на интрамускуларните тънки нервни влакна в резултат от заобикалящите ги интерстициални възпалителни инфилтрати
o те са типичен за възпалителните миопатии белег, но се срещат и при други миопатии
o хроничните миопатии – “комплексни репететивни разряди” /CRD/
o миотонични разряди – спонтанни активност от мускулни влакна /FP/PSW/ с увеличаващи/ намаляващи се честота/амплитуда при миотонична дистрофия, миотония конгенита, хиперкалиемична периодична парализа и проксимална миотонична миопатия
o контрактура # крампа – липса на ЕМГ активност в конкрахиран мускул при метаболитни миопатии /фосфорилазен McArdle, карнитин-палмитил-трасферазен дефицит/

l Най-важен параметър е MUAP продължителност – скъсена поради отпадане на мускулни влакна
l Количествена ЕМГ на 10-20 MUAP за определяне на средна продължителност, защото:
o Продължителността варира с възрастта и в различните мускули
o При миопатия освен с намалена има и такива с нормална/удължена продължителност /хронични миопатии/
l MUAP са с намалена продължителност и при:
o Мотоневронна болест, MG, LEMS
l Снижение на MUAP амплитуда
l Полифазия на MUAP />4 фази/
l Ранен рекруитмънт:
o дължи се на включването на несъответстващ на приложената сила/слабост по-голям брой /# честота/ ДЕ, което води до интерференция на записа.
o този показател може да бъде интерпретиран единствено от провеждащия иглената ЕМГ електромиографист
l Single-Fiber EMG
o увелечен jitter/blocking
o наблюдава се и при заболявания на нервно-мускулното предаване, но при нормални ЕНГ и иглена ЕМГ находка